Ficha De Inscrição
Adm. Joaquim Ferreira Neto Modalidade : ______________ Categoria : _______________ Prof . ______________ Horários das aulas : ________________ Dias das aulas : __________________ I- Identificação do Atleta Nome: _______________________________________________________________________________ É sócio do clube? ( ) Sim ( ) Não N º do Título___________ Peso:__________Altura:___________ Data Nascimento: ______/______/___________ R.G. n º : ______________________________________ Cidade: ___________________________Estado: _________ E-mail:______________________________ Residência do Atleta: Rua ________________________________________________________________ N º ____________ Apartamento: _____________________ Bairro: _______________________________ Cidade: ______________________ Telefone: ________________________ CEP:___________________ Nome do Pai: ____________________________________RG:________________CPF:______________ Com.: __________________ Cel.: ___________________ Nome da Mãe: ___________________________________RG:________________CPF:______________ Com.: __________________ Cel.: ___________________ Tem algum convênio médico? ( ) Sim ( ) Não – Qual ? ____________________________________ Reside com: ( ) Pais ( ) Pai ( ) Mãe ( )Outros ________________________________________ II- Dados Técnicos do Atleta Joga em que posição? ____________________________________________ Destro ( ) Canhoto ( ) Está jogando em alguma equipe no momento? ( ) Sim ( ) Não Qual? _________________________ III- Dados sobre a saúde do Atleta 1- Quais as viroses da 1ª infância que o atleta já contraiu? ( ) Coqueluche ( ) Catapora ( ) Rubeola( ) Sarampo ( ) ______________ ( ) ______________ 2- Atualmente o atleta está fazendo algum tratamento médico ou de saúde? ( ) Fisioterápico ( ) Medicamentoso ( ) Odontológico( ) Fonoaudiológico ( ) Psicológico ( ) ______________ 3- Tem frequentes infecções? ( ) Amigdalas ( ) Nariz ( ) Ouvido ( ) Pulmão ( ) Pele ( ) Rins( ) Dentes ( ) Hemorragia Nasal ( ) ______________ ( ) ______________ 4- Apresenta ou já apresentou algum problema de convulsão ou epilepsia? ( ) Sim ( ) Não – Nome do atual medicamento: ___________________________________________ 5- Apresenta algum problema alérgico? ( ) Sim ( ) Não. A qual produto é alérgico? _______________________________________________________________ 6- Tem algum problema cardíaco? ( ) Sim ( ) Não Nome do atual medicamento? _____________________________________________________________ 7- É diabético? ( ) Sim ( ) Não Nome do atual medicamento? _____________________________________________________________ 8- Apresenta algum problema de sangue? ( ) Sim ( ) Não Qual? __________________________________________ Tipo Sanguíneo: _______________________ 9- Apresenta algum problema ósseo? ( ) Sim ( ) Não Qual? ________________________________________________________________________________ 10- Teve alguma lesão / cirurgia? ( ) Sim ( ) Não Qual? Em que ano?_____________________________________________________________________ IV- Vida Escolar Nome da Escola: _______________________________________________________________________ Rua: _______________________________________________________________ N º ______________ Bairro: ______________________ Cidade: _____________________ Telefone: ____________________ Série _________ do ________ Grau – Turma _____ Horário: Das _______________ às ______________ Colégio: Particular ( ) Municipal ( ) Estadual ( ) V- Autorização do Pai ou Responsável Autorizo o meu filho menor ______________________________________________________________ a participar das Aulas e Treinamentos Esportivos do Guapira_____________________________Me responsabilizo pelos dados acima respondidos. _________________ de ___________________ de 200___ __________________________________ Assinatura do Pai ou Responsável Obs.: Caso tenha alguma observação a fazer, favor anotar no campo abaixo: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________